Л. А. Бруцкая, к.м.н., ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П.  Филатова НАМН Украины», г. Одесса

В последние годы увеличивается количество пациентов с различными видами аномалий рефракции. Так, астигматизм выявляют у 45-55% населения. Под астигматизмом понимают изменение оптической системы глаза, при которой она не является сферичной и преломленные в ней лучи не могут быть сфокусированы в одной точке. Частыми функциональными осложнениями астигматизма являются нарушение бинокулярного зрения, астенопический синдром (в виде быстрой утомляемости при чтении, ощущения подергивания в глазу, головной боли и т. д.), амблиопия, косоглазие.

Чем характеризуется данное заболевание?

Астигматизм – вид клинической рефракции, при котором единой точки фокуса на сетчатке нет. Длительное проецирование на сетчатку неясных изображений не дает возможности для полноценного формирования зрительных функций и может привести к снижению уже имеющихся. Качество ретинального изображения определяется полнотой коррекции аметропии с обязательным учетом астигматизма. Некорригированные аметропии (особенно высоких степеней) в детском возрасте приводят к задержке формирования зрительных функций, дезадаптации зрительного восприятия.

Постоянная нехватка зрительной информации препятствует формированию полноценного центрального, бинокулярного зрения, стереозрения, что приводит к ограничению трудоспособности и профессиональной пригодности. В связи с этим определение оптимальной коррекции аномалий рефракции в сенситивный период развития зрительной системы является актуальным.

Значительная распространенность офтальмопатологии и ухудшение зрения детей в процессе обучения в школе под влиянием разного рода визуальной нагрузки определяют актуальность астигматизма. В связи с этим проблема аномалий рефракции глаза и вопросы разработки мер коррекции зрительных расстройств имеют большое медико-социальное значение.

Какова классификация астигматизма?

Астигматизм – одна из распространенных разновидностей рефракции глаза, сопутствующих аметропиям. По сочетанию рефракций в главных меридианах различают виды астигматизма, а по их взаимному расположению – типы патологии.

В настоящее время описаны 5 видов астигматизма:

  • сложный гиперметропический – сочетание гиперметропии разной степени;
  • простой гиперметропический – сочетание гиперметропии в одном меридиане с эмметропией в другом;
  • смешанный – сочетание гиперметропии в одном меридиане с миопией в другом;
  • простой миопический – сочетание миопии в одном меридиане с эмметропией в другом;
  • сложный миопический – сочетание миопии разной степени в двух меридианах.

В зависимости от расположения меридианов с наибольшей и наименьшей преломляющей силой различают 3 типа астигматизма:

  • прямой, при котором меридиан с наиболее сильной рефракцией располагается вертикально или в секторе ±30° от вертикали;
  • обратный, где меридиан с наибольшей преломляющей силой располагается в горизонтальном направлении или в секторе ±30° от горизонтали;
  • с косыми осями, при котором главные меридианы лежат в секторах от 30° до 60° и от 120° до 150° по шкале ТАБО.
Каковы причины развития патологии?

Астигматизм может быть врожденным и приобретенным. В его основе лежит различная преломляющая сила оптического аппарата глаза в разных направлениях, в результате чего в одних сечениях лучи преломляются сильнее, а в других – слабее.

Наиболее распространенной моделью, описывающей структуру лучей, преломляющихся в астигматическом глазу, является так называемый коноид Штурма. В этой модели различают два главных взаимно перпендикулярных меридиана: в одном из них преломляющая сила наибольшая, в другом – наименьшая. Такое состояние возникает в основном тогда, когда нарушена сферичность роговицы, в результате чего в одних сечениях она преломляет лучи сильнее, а в других – слабее.

Приобретенный астигматизм отмечается при рубцовых изменениях роговицы после операций, в результате травм глаза. Также астигматизм может встречаться при различных видах аномалий развития верхней челюсти. В случае удачного лечения аномалии астигматизм может исчезнуть или уменьшиться.

Кто входит в группу риска?

Данную группу составляют пациенты с плохим зрением, аметропиями. Величина рефракции, особенно в детском возрасте, не является постоянной. Она существенно варьирует в различные возрастные периоды, пристального внимания требуют дети в сенситивном периоде формирования зрительных функций. Таким образом, к каждому пациенту необходимо подходить индивидуально, ведь астигматизм на фоне нарушений зрения, аномалий рефракции может иметь место не только в популяции дошкольного, школьного и подросткового возраста, но и у взрослого населения.

Какова его симптоматика?

Наблюдается выраженное снижение остроты зрения, прищуривание, ухудшается зрительный комфорт. Субъективные ощущения могут сводиться к жалобам на зрительное утомление, боль, резь, жжение, чувство инородного тела, тяжесть в глазных яблоках, зуд век, частое моргание. Может наблюдаться постоянная гиперемия конъюнктивы (хронический конъюнктивит). Если вовремя не принять меры, состояние может ухудшиться. Отмечаются трудности фокусирования зрения, расплывчатость при рассматривании находящихся вдалеке предметов, головная боль, реже – головокружение, слезотечение, покраснение, боли в надбровных дугах и другие нарушения нормальной работы органа зрения. В некоторых случаях возникают боли в области шеи, плеч, спины, неприятные ощущения при движении глаз. При гиперметропии пациенты жалуются на быструю утомляемость глаз, характерную головную боль в области лба и орбит. Такое состояние называется аккомодационной астенопией (бессилием аккомодации). Кроме того, некорригированная в детские годы гиперметропия нередко приводит к развитию содружественного сходящегося косоглазия, амблиопии.

У пациентов, длительно работающих за компьютером, перечисленные выше симптомы могут быть вызваны не только некорригированными аномалиями рефракции, но и расстоянием до монитора при работе за компьютером, бликами на мониторе, углом наклона головы, плохим освещением, неправильной позой и т. д. Один либо все эти факторы в сочетании также могут стать причиной неприятного напряжения глаз.

Какие симптомы можно охарактеризовать как наиболее распространенные и яркие?

При астигматизме отмечаются ощутимое ухудшение зрения, астенопия в виде быстрой утомляемости при чтении, ощущения подергивания в глазу, головной боли и т. д. Обычно выраженный астигматизм приводит к зрительному дискомфорту, значительному снижению остроты зрения как вдаль, так и вблизи, поэтому рациональная коррекция зрения пациентов имеет очень большое значение.

При астигматизме слабой и средней степени у детей и подростков зрение может быть снижено незначительно, при больших же степенях анизометропии зрительная система пораженного глаза резко отстает в развитии, что оказывает негативное влияние на оптомоторный механизм бинокулярного зрения. При нарушении бинокулярного взаимодействия систем динамической рефракции может развиться косоглазие.

Какие осложнения возможны, если игнорировать симптомы и вовремя не начать лечение?

Важнейшими признаками дезадаптации зрительной системы к аметропиям являются астенопия и рефракционная амблиопия. Отсутствие полной коррекции, в том числе астигматического компонента, периодическое использование коррекции у детей и подростков может привести к задержке формирования зрительных функций.

Частое функциональное осложнение астигматизма – нарушение бинокулярного зрения. Последнее представляет собой оптико-моторно-сенсорный процесс. Это восприятие окружающих предметов двумя глазами посредством фузии, то есть слияния зрительных образов, возникающих отдельно в каждом глазу, в единое сочетанное зрительное восприятие, которое происходит в корковом отделе зрительного анализатора. В идеале размеры изображений, переданных от сетчаток двух корригированных глаз к затылочной коре, должны быть равными (изейкония). При недостаточности компенсирующих механизмов в двигательной и оптической системах создаются дополнительные трудности для адаптационного механизма, что приводит к стойким и глубоким нарушениям бинокулярного зрения – амблиопии и косоглазию. Это влечет за собой появление неврозов у детей, задержку общего развития и проч.

Как видим, проблема имеет не только медицинское, но и социальное значение. Если при наличии аметропии обнаруживаются снижение остроты зрения, косоглазие, необходимо обратиться к детскому врачу-офтальмологу как можно скорее. Следует отметить, что нередко трудности возникают у детей именно в связи с поздним обращением.

Аккомодативная астенопия обусловлена перенапряжением аккомодации при длительной работе на близком расстоянии и возникает у людей с гиперметропической рефракцией.

Какие методы исследования используются в диагностике астигматизма?

В перечень общепринятых методов исследования входят визометрия, рефрактометрия, определение угла косоглазия по Гиршбергу, характера бинокулярного слияния на синоптофоре и цветовом приборе. Вопросы ранней диагностики аметропий, амблиопии, мышечного дисбаланса входят в общую задачу лечебно-оздоровительного комплекса детей и подростков.

Какие методы лечения наиболее эффективны?

Успехи реабилитации детей с аномалиями рефракции во многом связаны с назначением рациональной адекватной очковой коррекции. Отсутствие полноценной коррекции зрения в сенситивный период развития зрительной системы приводит к выраженным функциональным нарушениям зрения. В связи с этим важным этапом реабилитации ребенка с аномалиями рефракции является ранняя полноценная коррекция. На правильное формирование зрительных функций влияет полнота коррекции не только сферического компонента рефракции, но и астигматического. Вместе с тем необходимо помнить о том, что подбор очков при астигматизме вызывает наибольшее затруднение вследствие сложности структуры пучка лучей, преломляющихся в оптическом аппарате глаза.

При выборе оптимальной коррекции аметропии в детском возрасте следует учитывать множество факторов. За рубежом офтальмологи предпочитают корригировать даже небольшие, отличные от нуля, аномалии рефракции.

Основными критериями подбора очковой коррекции являются степень аметропии, функциональное состояние глаз (острота зрения, положение глаз, характер бинокулярного зрения, влияние коррекции на эти показатели), возраст пациента, динамика рефракции, наличие/отсутствие астенопии, переносимость коррекции и т. д.

В настоящее время разработана и внедрена высокоэффективная научно обоснованная система лечения косоглазия и амблиопии. Поэтапная реабилитация пациентов включает окклюзию и аппаратное плеоптическое лечение.

Как известно, положительным результатом при плеоптической терапии является восстановление фовеальной фиксации и такой остроты зрения, которая совместима с бинокулярным зрением (0,3-0,4) и позволяет приступить к ортоптическому курсу лечения.

В ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины» В. А. Розенбергом предложено новое направление в лечении нарушений бинокулярного зрения различной этиологии, заключающееся в бинокулярной импульсной фотостимуляции фовеол фигурными слепящими полями. Это позволило решать не только проблемы повышения остроты зрения, восстановления фиксации, но и восстановления бифовеальных связей за счет объединения методов плеоптики и ортоптики в одной лечебной процедуре. Первый опыт использования такого подхода у больных с асимметричным бинокулярным зрением показал возможность достижения как плеоптического, так и ортоптического терапевтического эффекта. Так, восстановление центральной фиксации было достигнуто у 84,6% пациентов, нормальной корреспонденции сетчаток – у 54%; повышение остроты зрения до 1,0 и выше наблюдалось у 69% больных.

Принцип одновременного плеопто-ортоптического лечения получил дальнейшее развитие. Разработаны способы восстановления бинокулярных функций у больных с монолатеральным и альтернирующим содружественным косоглазием, сочетающимся со стойкой скотомой; подавления и восстановления бинокулярного зрения и его устойчивости у больных с нормосенсорными связями.

Сохранение высокого зрения на амблиопичном глазу и связанное с ним формирование бинокулярного зрения – наиболее трудная задача для офтальмологов. В осложненных случаях при расстройстве мышечно-аккомодационного аппарата глаза, развитии косоглазия и амблиопии, помимо коррекции, необходимо своевременное применение плеопто-ортоптического метода, по показаниям – плеопто-ортопто-хирургического лечения. Чем раньше будет начата подобная терапия, тем лучше будет конечный результат.

Наряду с традиционными подходами система функционального лечения включает и методы восстановления аккомодационной способности, разработанные В. И. Сердюченко.

В настоящее время широко обсуждается вопрос о биостимулирующем механизме действия лазеров с низкими или субпороговыми уровнями энергии. Сегодня доступны аппаратно-лечебные офтальмологические комплексы, например АТОС-А, ЛАСТ‑01, «Радуга»; предложено множество различных фото-, цвето-, электростимуляций. Фотостимуляция низкоэнергетическим монохроматическим импульсным светом воздействует на аккомодационно-конвергентно-зрачковый аппарат глаза.

Широко и достаточно успешно используются видеокомпьютерные системы «Амблиокор», «Паучок», «Крестики», «Контур», EYE, STARSHIP. Новые разработки в плеоптическом лечении важны для своевременной эффективной реабилитации и предупреждения инвалидизации детей при амблиопии.

В каких случаях пациент может обратиться к семейному врачу/терапевту, а в каких лучше сразу идти к офтальмологу?

Функциональная взаимосвязь как оптического и двигательного аппаратов, так и обеих половин зрительного анализатора возникает рано, поэтому астигматизм должен быть выявлен как можно раньше и с помощью назначения цилиндрических (сфероцилиндрических) очков оптимально откорригирован офтальмологом.

В период роста глаза особое значение имеет систематическое исследование клинической рефракции, при ее аномалиях необходима постоянная коррекция. Это исключит проявление тяжелых последствий, неминуемо возникающих при некорригированных аметропиях.

Задача семейного врача заключается в как можно более раннем выявлении аномалий рефракции, косоглазия и направлении пациента к детскому врачу-офтальмологу.

Существуют ли действенные меры профилактики?

В детском возрасте происходит интенсивное развитие зрительного анализатора, ассоциативных связей в зрительной коре, формирование зрительных функций; зрительная система очень чувствительна к дефициту зрительной афферентации. Постоянное наличие недостаточной зрительной информации препятствует дальнейшему развитию зрительного анализатора – полноценному формированию центрального, бинокулярного зрения, стереозрения.

Некорригированная аметропия в большей или меньшей степени отражается на остроте зрения вдаль и вблизи и на правильности восприятия окружающих предметов. Первоочередной задачей при этом является правильный подбор очковой коррекции. В свою очередь, это обусловливает необходимость систематического исследования клинической рефракции, а при ее аномалиях – постоянного использования коррекции. В процессе подбора необходимо учитывать состояние зрительных функций, положение глаз, характер бинокулярного зрения, наличие астенопии, ее переносимость. Оптическая коррекция нужна не только для достижения максимальной остроты зрения в случае аметропии, но и для исключения аккомодационно-рефракционного фактора возникновения косоглазия.

Ранняя оптическая коррекция позволяет не только оптимально скорригировать зрительную функцию, но и служит целям профилактики формирования амблиопии, своевременное лечение которой входит в общую задачу оздоровления детей в дошкольном и младшем школьном возрасте.

Большинство профилактических мероприятий должно быть направлено на улучшение режима и условий занятий и отдыха детей, коррекцию нарушений осанки, повышение двигательной активности школьников с достаточным пребыванием на свежем воздухе, занятиями физкультурой и плаванием. В детских и образовательных учреждениях следует строго соблюдать гигиенические нормы по оборудованию учебных классов и комнат, обеспечивать оптимальное освещение рабочего места (свет должен падать с левой стороны). С раннего дошкольного возраста нужно вырабатывать у детей правильный рефлекс чтения (игрушки, картинки, буквы должны быть на расстоянии не ближе 30 см от глаз), категорически запрещать чтение лежа. Большое значение имеет лечение хронических заболеваний (тонзиллита, кариеса) и эндокринной патологии.

Статья печатается в сокращении