Таукелева С. А., профессор, д.м.н., зав. каф. оториноларингологии КазМУНО, ГКБ №5, г. Алматы, профессор,Тогузбаева Д. Е., доц. каф., к.м.н., Шамшудинов Т. М., зав. дет. отд., Сарсенгалиева А. Р., рез. каф., Молдахас Н., рез. каф., Садуов Н. Е., рез. каф.

Аннотация.  Данное научное исследование посвящено актуальной проблеме детской оториноларингологии, а именно разработке методики консервативного лечения атопических аденоидитов у детей с 3 до 6 лет с гипертрофией носоглоточной миндалины, сопровождающейся затрудненным носовым дыханием. В частности, предлагается использование в комплексной терапии антагониста лейкотриеновых рецепторов монтелукаста, а именно препарата Дивлаксин в дозе 4–5 мг, №28, в сутки. В статье приводится стандартная методика консервативного лечения аденоидитов, в схему которого включен данный препарат.  Результатом проведенного лечения  явилось стойкое улучшение носового дыхания у большинства детей исследуемой группы. Сделан вывод о достаточно хорошей эффективности монтелукаста, при условии комплексного его исследования.

Ключевые слова.  Аденоидиты у детей. Аденоиды. Консервативное лечение аденоидов. Дивлаксин. Монтелукаст. 

Аденоидные вегетации относятся к самым распространенным проблемам детского возраста, основным клиническим проявлением которых является затрудненное носовое дыхание.  В свою очередь, этот симптом приводит к  множеству  осложнений. А именно – это, как правило, часто болеющие дети, которые страдают не только от частых простудных заболеваний, но и от рецидивирующих отитов разной формы, риносинуситов, а также синдрома ночного апноэ, различных  заболеваний нижних дыхательных путей,  необратимых деформаций лицевого скелета, нарушений прикуса,  деформаций зубного ряда, внутричерепной гипертензии, нарушений функции сердечно-сосудистой системы и т. д.  Практически нет такого органа и системы, которые бы не страдали  от  затрудненного носового дыхания в детском возрасте. Все эти осложнения не всегда адекватно оцениваются педиатрами и врачами общей практики, они не связывают их с затрудненным носовым дыханием. Поэтому симптоматическое лечение всех вышеперечисленных заболеваний не всегда бывает эффективным, так как зачастую не учитывается причинный  фактор: частые простудные заболевания, бронхиты или пневмонии, также  другие осложнения аденоидов и аденоидитов. Учитывая частоту и тяжесть осложнений аденоидов и аденоидитов, восстановление свободного носового дыхания в детском возрасте является актуальной задачей не только оториноларингологии, но и педиатрии. Своевременное лечение и профилактика этой патологии во многом могут оздоровить не только детское население, но и будущее взрослое поколение.

К сожалению, в настоящее время общая педиатрическая практика не всегда применяет профилактические мероприятия, а лечение аденоидов сводится к хирургическому удалению их.  Между тем лимфоидное кольцо Пирогова–Вальдейера, в состав которого входит носоглоточная миндалина, играет огромную роль как в местной защите, так и в формировании общего иммунного статуса ребенка на всю его последующую жизнь. В этой связи наибольшая функциональная нагрузка на лимфоидную ткань лимфоглоточного кольца приходится на детский возраст с 3 до 7 лет. В клиническом плане этот возраст характеризуется физиологической  гипертрофией всей лимфоидной ткани, отмечаются рост и увеличение размеров всей лимфоидной ткани и, соответственно, носоглоточной миндалины.   Затрудненное носовое дыхание приводит к развитию ринитов вследствие нарушения механизмов самоочищения полости носа.  Воспаление слизистой полости носа и постоянное патологическое отделяемое  приводят к аденоидитам, то есть к отеку и воспалению лимфоидной ткани носоглотки.   Удаление носоглоточной миндалины также чаще всего выполняется в этом же возрасте, то есть в период наибольшей функциональной активности носоглоточной миндалины.  В физиологическом плане удаление носоглоточной миндалины крайне неоправданная операция.  Поэтому в мировой литературе, посвященной проблеме лечения гиперплазии аденоидов, существует два противоположных мнения: от немедленного удаления аденоидов при появлении первых признаков затрудненного дыхания (1, 9, 10) до полного неприятия какого-либо хирургического вмешательства (3, 4, 5). Сторонники раннего удаления аденоидов считают, что оно предотвращает осложнения, развивающиеся вследствие затрудненного носового дыхания. Противники радикального хирургического удаления носоглоточной миндалины утверждают, что  вмешательства в механизмы  формирования иммунного статуса  вообще недопустимы. Поэтому основная масса авторов придерживается мнения о необходимости индивидуального подхода к хирургическому удалению  носоглоточной миндалины.  Предлагаются различные схемы и ориентиры, которые в основном сводятся к абсолютным и относительным показаниям к хирургическому удалению аденоидов (2, 6, 8). Определенный клинический интерес представляют  антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Лейкотриены – ключевые медиаторы воспаления. Отмечено, что у детей с синдромом обструктивного апноэ сна, связанным с гипертрофией глоточной и небных миндалин, экспрессия лейкотриеновых рецепторов в аденотонзиллярной лимфоидной ткани повышена (7).

В Казахстане аденотомия выполняется достаточно часто. Так, на базе Городской клинической больницы №5, в отделении детской оториноларингологии,  за год выполняется  от  1000 до   7000  операций в год. Это объясняется не только гипердиагностикой гипертрофии носоглоточной миндалины, но и, по нашему мнению, запущенностью детей, у которых развиваются серьезные осложнения, являющиеся абсолютным показанием к аденотомии.  Поэтому поиск новых методов консервативного лечения аденоидитов является актуальной задачей детской оториноларингологии. Причем методы и рекомендации должны быть доступны  не только для оториноларингологов, но и для педиатров, а также врачей общей практики, так как проблемами профилактики и консервативного лечения аденоидов должны заниматься именно эти специалисты.

Цель исследования. Оценить эффективность  Дивлаксина (монтелукаст) 4–5 мг, №28, компании Spey Medical, Великобритания, в системе комплексного  лечения атопической  гипертрофии носоглоточной миндалины.

Методы исследования.  В исследуемую группу входили дети от 3 до 6 лет, страдающие затрудненным носовым дыханием, обусловленным гипертрофией носоглоточной миндалины. Всего обследовано 45 детей (100%). Для проведения сравнительного анализа дети были разделены на две клинические группы. Первая группа являлась контрольной.  В нее входило 16 (35,5%) пациентов. Вторая группа – исследуемая – состояла из 29 (64,5%) пациентов. Все дети были однородны не только по возрасту и полу, но и по клиническим проявлениям.  Практически у всех отмечался хронический ринит, сопровождавшийся синдромом постназального затекания, затрудненным носовым дыханием, ночным храпом. Основным критерием эффективности препарата было  улучшение носового дыхания. Объективной оценкой являлся эндоскопический осмотр носоглотки, при котором оценивался размер носоглоточной миндалины до и после лечения, по степеням гипертрофии.

Комплексное лечение атопической гипертрофии небных миндалин заключалось в предварительной интенсивной ирригационной терапии с активной аспирацией слизи, с предварительным снятием отека слизистой полости носа. Также назначались местные глюкокортикоиды в течение 5–8 дней.   С самого первого дня дети и их родители  обучаются технике и приемам правильного туалета носа. Кроме того, родители осваивают приемы дыхательной гимнастики, которые ребенок должен выполнять по 10 минут при первых же признаках заложенности носа.

Всем детям проводилось комплексное консервативное лечение аденоидита и аденоидов.  В исследуемой группе в комплекс  консервативного лечения гипертрофии аденоидов был включен Дивлаксин (монтелукаст) 4 мг и 5 мг по 1 жевательной таблетке вечером в течение 30 дней. В соответствии с инструкцией рекомендовано было таблетку разжевать и принимать за 1 час до еды или через 2 часа после еды.

Результаты выполненных исследований. Как правило,  вышеописанная  стандартная  консервативная  терапия  санирует полость  носа, исчезают отек и гиперемия слизистой,  купируются  явления ринита,  синдрома  постназального  затекания.  Соответственно, явления аденоидита  или отека  носоглоточной миндалины заметно уменьшаются в эти же сроки – на 5–8-й день терапии, но гипертрофия носоглоточной миндалины сохраняется.  Хотя во многих случаях носовое дыхание заметно улучшается – в основном за счет того, что  лимфоидная ткань носоглоточной миндалины становится более плоской.  Для  истинного сокращения  носоглоточной миндалины необходимы более длительные сроки лечения.  Нами использовались  препараты, ингибирующие воспаление на клеточном уровне, – монтелукаст Дивлаксин 4–5 мг, №28. Монтелукаст является ингибитором цистеиновых   лейкотриеновых рецепторов, его применение  приостанавливает воспалительные явления, в том числе и в лимфоидной ткани носоглоточной миндалины, относящейся к верхним дыхательным путям.

В первой контрольной группе больных 16 (100%), гипертрофия II cтепени выявлена у 7 (43,7%) пациентов, у остальных   9 (56,3%) была гипертрофия III степени.  Во второй исследуемой группе больных 29 (100%),  соотношение детей со II и III  степенями гипертрофии было приблизительно равнозначным. Так, со II степенью гипертрофии было 12 (41,3%), а с III степенью было 17 (58,7%).  То есть в обеих клинических группах не было пациентов с I степенью гипертрофии.

Как уже указывалось выше, в обеих клинических группах было проведено идентичное стандартное консервативное лечение в течение 5–8 дней: ирригационная терапия и местные глюкокортикостероиды. В исследуемой группе с первых дней дополнительно включен Дивлаксин (монтелукаст). В результате терапии  практически у всех  детей купировались явления воспаления в полости носа,  что проявилось в исчезновении патологических  выделений, в  том числе и по задней стенке носа. Ночной храп исчез  у 13 (81,25%) пациентов первой группы и у 23 (79,3%) исследуемой группы.  Носовое дыхание улучшилось, но полностью не восстановилось.

До гипертрофии I степени носоглоточная миндалина сократилась у 6 (37,5%) пациентов первой группы и у 10 (34,5%) больных второй группы. Соответственно, гипертрофия II степени в контрольной группе выявлена у 7 (43,7%) и III степени у 3 (18,75%) пациентов. В исследуемой группе также произошли аналогичные изменения. Так, со II степенью гипертрофии было 12 (41,8%) и III степень сохранилась у 7 (24,1%) пациентов. Таким образом, в обеих клинических группах после проведения курса консервативной терапии произошли практически идентичные изменения, что свидетельствует в том числе и об однородности  подбора больных.

Пациентам исследуемой группы  продолжили дальнейшую консервативную терапию аденоидитов антагонистом лейкотриеновых рецепторов, дети получали Дивлаксин (монтелукаст) 4 мг и 5 мг по 1 таблетке однократно вечером в течение 30 дней.  После окончания курса лечения на 30-й день терапии всем больным обеих групп повторно проводилось эндоскопическое исследование носоглотки. При этом выявлено, что у пациентов исследуемой группы практически ни у одного не выявлено III степени гипертрофии носоглоточной миндалины, II степень отмечена у 20  (68,9%)   и  I степень гипертрофии у 9 (31,1%) пациентов:

Таким образом, практически у всех пролеченных  детей второй группы отмечено сокращение лимфоидной ткани носоглотки. Что касается храпа, то практически ни у одного больного не было проявлений ночного апноэ через 30 дней приема монтелукаста. В отличие от контрольной группы, где ночной храп сохранился у 20% пациентов.
Приводим данные исходного и контрольного эндоскопического исследования носоглотки среднестатистического пациента второй группы, получавшего Дивласкин (монтелукаст) 4 мг  в течение 30 дней по 1 таблетке вечером:

Заключение. Таким образом, выполненные исследования позволяют сделать вывод о том, что консервативное лечение  гипертрофии носоглоточной миндалины возможно, особенно у детей раннего возраста от 3 до 5–6 лет при условии отсутствия тяжелых клинических осложнений, таких как хоанальный синдром, рецидивирующие эксcудативные отиты, ночное апноэ и т. д.  При первых симптомах стойкого расстройства носового дыхания необходимо  проводить курс консервативной терапии, и только при отсутствии клинического эффекта выполняется аденотомия.  Как показал наш клинический опыт, применение Дивлаксина (монтелукаст) в комплексном лечении атопического    аденоидита достаточно эффективно   сокращает лимфоидную ткань носоглотки и восcтанавливает носовое дыхание.

Выводы

  1. Консервативное лечение аденоидитов и даже гипертрофии носоглоточной миндалины у детей раннего возраста возможно и бывает достаточно эффективным при условии комплексного и своевременного лечения.
  2. Включение Дивлаксина (монтелукаст) в систему комплексного лечения атопического аденоидита и гипертрофии носоглоточной миндалины значительно улучшает результаты проводимой терапии.
Литература
  1. Вайман О.В. Перспективы применения антилейкотриеновых препаратов у детей с патологией лимфоглоточного кольца. – ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава. – Российская оториноларингология №2  (39) – 2009 – с. 184–188.
  2. Вавилова В.П., Геращенко Т.И., Вайман О.В., Тарасов Н.И. Роль топических стероидов при сочетанной патологии лимфоглоточного кольца у детей. //Клинические исследования. – с. 60–64.
  3. Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С., Селимзянова Л.С., Алексеева А.А. Риниты у детей: современные аспекты диагностики и лечения.// Практическая фармакология. – 2016 – том 13 – №2 – с. 149–157.
  4. В.С. Козлов, В.В. Шеленкова, В.А. Карпов. Аденоиды //  Москва.  Полиграфист и издатель – 2009 – с. 171.
  5. Латышева Е.Н., Русецкий Ю.Ю. Малявина У.С., Храмов П.А. Возможности медикаментозного лечения синдрома абструктивного апноэ сна у детей. //Педиатрическая фармакология. – 2016 – том 13 – № 4 – с. 373–376.
  6. Berlucchi M., Valetti L., Parrinello G., Nicolai P. Long – term follow – up of children undergoing topical intranasal steroid therapy for adenoidal hypertrophy// Int. J. Pediatr. Otolrinolaringol, 2008, 72, no. 8, рр. 1171–1175.
  7. Cysteinyl Leukotriene Receptors Are Expressed by Tonsillar T Cells of Children With Obstructive Sleep Apnea, G. Kaditis, Maria G. Ioannou, MD, Konstantinos Chaidas, MD, Emmanouel I. Alexopoulos, MD, Maria Apostolidou, MD, Theoharis Apostolidis, MD, George Koukoulis, MD, Konstantinos Gourgoulianis, MD
  8. , Zuliani G., Coleman C., Carron M., Biofilm surface area in the pediatric nasopharynx: Chronicrinosinusitis vs obstructive slip apnea // Arch. Otolaringol. Hed Nick Surg, 2007, vol. 133, no. 2,  рр. 110–114.
  9. Symptoms and parental expectation in adenoidectomy and adenotonsillotomy in preschool children.// Stupp F, Hoffmann TK, Grossi AS, Sommer F, Lindemann J.// Laryngorhinootologie. 2019 Jan 9. doi: 10.1055/a-0816-5807. [Epub ahead of print] German.
  1. Effect of topical mometasone furoate on adenoidal lymphoid tissue: a light microscopic study.// Ahmed MR, Abou-Halawa AS, Ibrahim IH, Zittoon RF, Makary EFY.// J Laryngol Otol. 2019 Jan 8:1– doi: 10.1017/S0022215118002268. [Epub ahead of print]