Безопасность и иммуногенность вакцинации против столбняка/дифтерии у пациентов с ревматическими заболеваниями: проспективное многоцентровое когортное исследование

Целью данного исследования было оценить безопасность и иммуногенность бустерной дозы вакцины против дифтерии/столбняка у трех разных групп пациентов с ревматическими заболеваниями, принимающих различные иммуносупрессивные/иммуномодулирующие препараты, по сравнению со здоровыми участниками контрольной группы.

Методы. В многоцентровое проспективное когортное исследование были включены пациентыс ревматоидным артритом (РА), спондилоартритом / псориатическим артритом (СА/ПA), васкулитом (болезнь Бехчета, ANCA-ассоциированный васкулит) и участники контрольной группы. Вакцинация против дифтерии/столбняка проводилась в соответствии с рекомендациями. Образцыкрови отбирали до вакцинации, а также через 1 и 3 мес после. Концентрации антител против вакцинных антигенов измеряли методом ИФА.

Результаты. С января 2014 по декабрь 2015 года было зарегистрировано 284 пациента с ревматическими заболеваниями (131 – с РА, 114 – с СА/ПА, 39 – с васкулитом) и 253 участника контрольной группы. 89% пациентов принимали иммуносупрессивные/иммуномодулирующие препараты. Через 3 мес после вакцинации 100% участников контрольной группы против 98% были привиты от столбняка и 84% против 73% от дифтерии. У пациентов контрольной группы и СА/ПА отмечались значительно более заметные реакции, чем у больных с РА и васкулитом. При оценке эффективности различных препаратов с помощью многомерной модели ритуксимаб был признан единственным фактором, влияющим отрицательно на иммуногенность противостолбнячной вакцины, тогда как только лечение метотрексатом оказывало отрицательное влияние на гуморальный ответ на введение противодифтерийной сыворотки. Не было зарегистрировано никаких серьезных побочных эффектов, связанных с вакцинацией.

Выводы. Вакцинация против дифтерии/столбняка является безопасной для пациентов с ревматическими заболеваниями. Вакцинация против столбняка продемонстрировала иммуногенность; дифтерийный компонент был менее иммуногенным. Реакции на вакцины были снижены при помощи ритуксимаба и метотрексата.

Buhler S. et al. Safety and immunogenicity of tetanus/diphtheria vaccination in patients with rheumatic diseases – a prospective multi-centre cohort study. Rheumatology (Oxford). 2019.

Ультрасонографическая и клиническая оценка периферического энтезита у пациентов с синдромом псориатического артрита, псориаза и фибромиалгии: исследование ULISSE

Целью исследования ULISSE было оценить распространенность клинических и ультразвуковых (УЗ) признаков энтезиального поражения у пациентов с ПА, псориазом и синдромом фибромиалгии (СФМ).

Методы. В многоцентровом исследовании пациенты с ПА, псориазом (не получающие системную терапию) и СФМ прошли клиническую оценку энтезов, а также было проведено доплеровское исследование в B-режиме 6 пар энтезов.

Результаты. В ходе исследования было проанализировано 140 пациентов с ПА, 51 – с псориазом и 51 – с СФМ; клинически обследовано 1960 и 1680 энтезов в группе ПА, 714 и 612 энтезов в группе псориаза и в группе СФМ соответственно. При оценке каждого пациента частота энтезиальной чувствительности была выше у больных с СФМ (92% пациентов и 46% энтезов по сравнению с 66/23% в группе ПА и 59/18% в группе псориаза соответственно). При проведении УЗИ признаки энтезиального вовлечения были более частыми как в отношении субъективных ощущений у пациентов с ПА и псориазом, так и касательно поражения энтезов (примерно у 90% пациентов в группах ПА и псориаза и у 75% участников в группе СФМ было отмечено вовлечение по крайней мере 1 зоны; у 54, 41 и 27% больных с ПА, псориазом и СФМ соответственно отмечался как минимум 1 вовлеченный энтез).

Выводы. Исследование ULISSE продемонстрировало, что энтезит является частым симптомом у пациентов с ПА, с псориазом, с СФМ, если проводится только клиническое обследование. УЗИ показало более точную локализацию поражения.

Macchioni P. et al. Ultrasonographic and Clinical Assessment of Peripheral Enthesitis in Patients with Psoriatic Arthritis, Psoriasis, and Fibromyalgia Syndrome: The ULISSE Study. J Rheumatol. 2019.

Дифференциация острой ревматической лихорадки от неревматического стрептококкового миокардита

Стрептококковый фарингит часто осложняется системными признаками, проявляющимися как острая ревматическая лихорадка, которая является серьезным состоянием и может привести к необратимому повреждению сердечных клапанов. В литературе отображается связь между стрептококковым фарингитом и неревматическими заболеваниями сердца. В данном обзоре представляется случай неревматического стрептококкового миокардита, диагностированного с помощью МРТ сердца.

Клинический случай. 25-летний мужчина с жалобами на боль в горле, непродуктивный кашель, лихорадку, распирающую боль в груди и прогрессирующую одышку в течение 4 дней. У пациента наблюдался повышенный уровень тропонинов при уровне 0,47 (нг/л), пик которого составил 4,0 (нг/л). ЭКГ показала синусовый ритм и повышение ST в отведениях V2 , V3 , V4 и V5 . NT-Pro-BNP – 1740. Трансторакальная эхокардиограмма (TTЭ) продемонстрировала снижение фракции выброса (ФВ) на 37%. Экспресс-тест на стрептококк был положительным для стрептококка группы А, а уровень С-реактивного белка повышен до 161. При проведении МРТ сердца выявлены ФВ 53% и отек в передней стенке без отсроченного усиления гадолинием. Катетеризация сердца показала нормальные коронарные артерии. Согласно модифицированным критериям Джоунса, пациент не соответствовал полным основным или второстепенным критериям для установления диагноза острой ревматической лихорадки. Течение неревматического миокардита является благоприятным и характеризуется полным восстановлением функции сердца, отсутствием поражения клапанов сердца или необходимости длительного применения антибиотиков.

Выводы. Крайне важно проводить дифференциацию между острой ревматической лихорадкой и неревматическим миокардитом, поскольку это будет иметь огромное значение для лечения и длительного назначения антибиотиков. Методы кардиовизуализации могут помочь в дифференциальной диагностике этих двух заболеваний.

Derbas L.A. et al. Separating Acute Rheumatic Fever from Nonrheumatic Streptococcal Myocarditis. Case Rep Med. 2019.

Рекомендации европейского консенсуса по диагностике и лечению IgA-васкулита – инициатива SHARE

IgA-васкулит является наиболее распространенной причиной системного васкулита у детей. На сегодняшний день не существует международно согласованных, основанных на фактических данных руководств, касающихся правильной диагностики и лечения IgA-васкулита у детей. В связи с этим режимы лечения существенно различаются. Европейская инициатива SHARE направлена на оптимизацию ухода за детьми с ревматическими заболеваниями. Целью данного обзора было предоставить согласованные на международном уровне рекомендации по диагностике и лечению детей с IgA-васкулитом.

Методы. Рекомендации были разработаны на основе консенсуса в соответствии со стандартными процедурами EULAR. Был проведен обширный систематический обзор литературы, и из включенных статей были отобраны основанные на фактических данных рекомендации. Эти рекомендации были оценены группой из 16 международных экспертов посредством онлайн-опросов и последующей встречи на основе консенсуса с использованием метода номинальных групп. Рекомендации были приняты на основе согласия 80% экспертов.

Результаты. Всего было принято 7 рекомендаций по диагностике и 19 по лечению IgA-васкулита у детей. Диагностические рекомендации включали: целесообразность проведения биопсии кожи и почек, исследования почек и визуализационных методик. Рекомендации по лечению включали: важность надлежащего использования аналгезии и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и непочечных показателей к применению кортикостероидов (КС), а также структурированный подход к лечению нефрита при IgA-васкулите, в том числе правильное использование КС и препаратов второго ряда при легкой, средней и тяжелой степени заболевания наряду с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и поддерживающей терапии.

Выводы. Инициатива SHARE предлагает международные научно обоснованные рекомендации по диагностике и лечению IgA-васкулита, которые будут способствовать улучшению и унификации медицинской помощи.

Ozen S. et al. European consensus-based recommendations for diagnosis and treatment of immunoglobulin A vasculitis-the SHARE initiative. Rheumatology (Oxford). 2019.

Синовиальные клеточные и молекулярные маркеры определяют клинический ответ на терапию БМАРП и предопределяют прогрессирование рентгенологической стадии у пациентов с ранними проявлениями

РА Целью данного исследования было определить наличие клеточных/молекулярных маркеров у пациентов с ранними проявлениями РА, не подвергавшихся лечению, и их взаимосвязь с клиническими фенотипами и реакцией на терапию / результатами лечения в рамках продольного исследования.

Методы. 144 пациентам с ранней стадией РА, которые прежде не лечились (длительность симптомов симптомов <12 мес), была проведена синовиальная биопсия под контролем ультразвука до и через 6 мес после введения болезнь-модифицирующего антиревматического препарата (БМАРП). Синовиальные биоптаты были проанализированы с точки зрения клеточных (иммуногистологических) и молекулярных (NanoString) характеристик; результаты сравнивались с клиническими данными и результатами визуализационных методов. Дифференциальный анализ экспрессии генов и логистическая регрессия применялись для определения переменных, коррелирующих с ответом на лечение и рентгенографическим прогрессированием.

Результаты. Клеточный и молекулярный анализ синовиальной ткани впервые продемонстрировал при раннем РА наличие 3 групп патологий: 1) лимфомиелоид, в котором преобладают В-клетки в дополнение к миелоидным клеткам; 2) диффузный миелоид с преобладанием миелоидного компонента, но с низким содержанием B-клеток; 3) pauci-имунная патология, характеризуется малым количеством иммунных клеток и большим – стромальных. Продольная корреляция молекулярных признаков продемонстрировала, что повышение экспрессии генов, ассоциированных с миелоидными и лимфоидными клетками, сильно коррелировало с активностью заболевания, острой его фазой и реакцией на БМАРП через 6 мес. Кроме того, повышение экспрессии генов, ассоциированных с синовиальными лимфоидными клетками, коррелировало с положительностью аутоантител и увеличением количества генов, нацеленных на остеокласты, прогнозирующих прогрессирование радиологической стадии через 12 мес. У пациентов с преобладающей pauci-имунной патологией наблюдались менее выраженные активность заболевания и рентгенологическое прогрессирование.

Выводы. Данное исследование демонстрирует наличие специфических клеточных/молекулярных синовиальных маркеров, которые определяют тяжесть/прогрессирование заболевания, прогнозируют терапевтический ответ и могут способствовать появлению более точной классификации РА, а также более эффективных терапевтических тактик и улучшению исходов.

Humby F. et al. Synovial cellular and molecular signatures stratify clinical response to csDMARD therapy and predict radiographic progression in early rheumatoid arthritis patients. Ann Rheum Dis. 2019.

Подготовила Дарья Мазепина