Согласно результатам масштабного метаанализа данных 28 рандомизированных исследований при участии более 170 тыс. пациентов, проведенного Рабочей группой исследователей уровня холестерина (CTTC, 2010), терапия статинами способствует снижению частоты сердечно-сосудистой патологии во всех возрастных группах, включая лиц старше 75 лет. По мнению специалистов, польза статинов для профилактики основных сосудистых событий намного превосходит связанные с ними риски, и результаты метаанализа данных больных, которые были старше, чем в стандартных исследуемых популяциях, подтверждает это. Полученные выводы освещены в статье, опубликованной в журнале The Lancet (2019; 393: 407‑415).

Один из авторов метаанализа Колин Байджент (Colin Baigent), член Королевского колледжа врачей, сотрудник отдела клинических исследований факультета здравоохранения Наффилд-колледжа (Оксфорд, Великобритания), считает, что применение статинов у пациентов старше 75 лет ограничено. Это связано с тем, что данные о преимуществах терапии статинами для снижения заболеваемости сердечно-сосудистой патологией и предотвращения преждевременной смерти у лиц в возрасте до 75 лет достоверно подтверждены, а вот польза от применения препаратов у пожилых больных не доказана. Причина в том, что отдельные исследования не включали достаточное количество пациентов этого возраста.

Благодаря объединенному анализу данных всех соответствующих исследований, была показана очевидная польза применения статинов у лиц старшей возрастной группы. Отмечается незначительное снижение относительной пользы статинов у лиц пожилого возраста по сравнению с представителями более молодых возрастных групп. Тем не менее абсолютные преимущества часто более выражены у пожилых, так как риск смерти от различных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) выше именно в старшей возрастной группе.

Современное общество недостаточно ориентировано на профилактическое медицинское обслуживание лиц пожилого возраста. По словам К. Байджента, видимо, это немного эйджистский подход: мол, их время проходит, и в таком возрасте не стоит назначать профилактические средства. Но самый большой страх любого пожилого человека – ​инсульт и, как следствие, инвалидность и зависимость. Это нельзя назвать здоровым старением. А статины недороги и безопасны, и полученные данные показывают, что пожилым следует применять их гораздо чаще.

По оценкам исследователя, в настоящее время в Великобритании статины принимает лишь около трети пациентов старше 75 лет. Увеличение данного количества могло бы предотвратить тысячи случаев преждевременной смерти и ССЗ только в этой стране.

В ходе метаанализа были проанализированы индивидуальные данные участников 22 исследований и подробная сводка о результатах одного испытания эффективности лечения статинами в сравнении с контролем. Также рассматривались персональные данные участников пяти исследований, в которых сравнивали влияние терапии статинами в низких и высоких дозах. Средняя продолжительность периода наблюдения для всех 28 исследований составила 4,9 года. Общее количество участников было 186 854 пациента, 14 483 (8%) из которых – старше 75 лет. Больные были разделены на шесть возрастных групп: не старше 55 лет; 56‑60 лет; 61‑65 лет; 66‑70 лет; 71‑75 лет и старше 75 лет. Влияние статинов на основные сосудистые события, смертность от конкретных причин и заболеваемость раком были оценены и сопоставлены в разных возрастных группах.

Результаты показали, что в целом терапия статинами (или применение препаратов в более высоких дозах) способствовала пропорциональному снижению частоты основных сосудистых событий на 21% при уменьшении содержания холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на 1,0 ммоль/л (отношение частот [ОЧ] 0,79). Достоверное сокращение частоты основных сосудистых событий было отмечено во всех возрастных группах, и хотя пропорциональное снижение данного показателя с возрастом становилось несколько менее заметным, такая тенденция была незначительной (p-тренд=0,06).

Следует отметить, что лечение статинами (или использование в более высоких дозах) приводило к пропорциональному снижению частоты основных коронарных событий на 24% при сокращении содержания ХС ЛПНП на 1,0 ммоль/л (ОЧ 0,76). Кроме того, наблюдалась тенденция к менее значимому снижению пропорционального риска с возрастом (p-тренд=009).

Использование статинов (или более интенсивного режима статинотерапии) также ассоциировалось с 25%-ным пропорциональным сокращением риска процедур коронарной реваскуляризации при снижении уровня ХС ЛПНП на 1,0 ммоль/л (ОЧ 0,75), который не отличался достоверно в разных возрастных группах (p-тренд=0,6). Аналогичным образом, не наблюдалось различий в пропорциональном снижении частоты возникновения инсульта любого типа (ОЧ 0,84) среди пациентов разных возрастных категорий (p-тренд=0,7).

После исключения из метаанализа данных четырех исследований при участии только лиц с сердечной недостаточностью или перенесших почечный диализ (для которых не была доказана эффективность статинотерапии) тенденция к менее значимому пропорциональному снижению риска с возрастом сохранилась для основных коронарных событий (p-тренд=0,01) и оставалась недостоверной для основных сосудистых осложнений (p-тренд=0,03). Пропорциональное уменьшение частоты основных сосудистых событий было сходным независимо от возраста среди пациентов, ранее перенесших ССЗ (p-тренд=0,2), но оказалось менее значимым для лиц старшего возраста без ССЗ в анамнезе, чем для аналогичной группы более молодых пациентов (p-тренд=0,05).

Метаанализ выявил пропорциональное снижение смертности от ССЗ на 12% при сокращении содержания ХС ЛПНП на 1,0 ммоль/л (ОЧ 0,88) с тенденцией к менее значимому пропорциональному уменьшению у пациентов с возрастом (p-тренд=0,004). Тем не менее эта тенденция не сохранилась после исключения данных больных сердечной недостаточностью или перенесших диализ (p-тренд=0,2)

В дополнение, терапия статинами в любом возрасте не влияла на смертность от несосудистых причин, заболеваемость раком или смерть от данной патологии.

Обсуждая полученные результаты, исследователи отмечают, что в публикациях, где были освещены данные предыдущих метаанализов о лицах пожилого возраста, неоднократно сообщалось об эффективности вторичной профилактики; что же касается первичной, доказательства ее пользы менее очевидны. Также показано, что доступность индивидуальных данных участников этого метаанализа позволила более детально оценить влияние терапии статинами в разных возрастных группах.

Исследователи сообщают, что полученные результаты демонстрируют меньшее пропорциональное снижение риска у лиц без ССЗ в анамнезе (популяция первичной профилактики) по сравнению с теми, у кого было диагностировано данное заболевание (популяция вторичной профилактики). У больных от 70 лет не наблюдалось достоверного уменьшения риска, однако размер выборки лиц старшей возрастной группы, которым проводили первичную профилактику, был недостаточным. Исследования при участии пациентов данного возраста продолжаются.

Полученные в исследовании доказательства относительно первичной профилактики ограниченны, однако с учетом четких доказательств одинаковой относительной пользы первичной профилактики, независимо от возраста пациентов и достоверности эффектов, уместно сделать вывод, что статины, вероятно, эффективны и для первичной профилактики у лиц старше 75 лет.

Авторы метаанализа подчеркивают, что, даже если пропорциональное снижение частоты основных сосудистых событий при терапии статинами несколько сокращается с возрастом, абсолютные риски при отсутствии лечения возрастают экспоненциально, поэтому польза от снижения содержания ХС ЛПНП при статинотерапии неоспорима

Ожидается, что в будущем профилактическое лечение будет значительно чаще применяться среди лиц старшей возрастной категории.

В качестве примера исследователи приводят схему первичной профилактики для двух пациентов разного возраста – ​63 и 78 лет – ​с идентичными факторами риска, прогнозируемая частота основных сосудистых осложнений для которых составляет 2,5 и 4,0% в год соответственно. Снижение этих рисков на пятую часть за счет сокращения концентрации ХС ЛПНП на 1,0 ммоль/л предотвратит возникновение первого крупного сосудистого события каждый год у 50 человек в возрасте 63 лет и у 80 человек – 78 лет на 10 тыс. населения.

«Очевидно, что некоторым лицам терапия статинами не показана, например, тем, кто принимает препараты, связанные с нежелательным взаимодействием, или пациентам с ограниченным сроком жизни из-за рака или другого терминального состояния, – ​добавляет К. Байджент. – ​Известно также, что статины не увеличивают продолжительность жизни больных сердечной недостаточностью – ​возможно, это связано с нарушением сократительной способности сердца, или же летальные случаи ассоциированы с аритмиями, на которые статины не влияют. Но очевидно, что преимущества для многих других лиц старшего возраста будут такими же – ​если не более весомыми – ​как для более молодых пациентов».

Эксперт полагает, что имеется много искаженных фактов относительно неблагоприятного воздействия статинов. По его словам, эти недоразумения в основном возникают из-за потенциально предвзятых обсервационных исследований, в которых невозможно получить заслуживающие доверия результаты. Представление о том, что статины вызывают такую неприятную проблему, как мышечная боль является результатом субъективного восприятия. Боль в мышцах очень распространена, и данные рандомизированных испытаний четко продемонстрировали, что в подавляющем большинстве случаев мышечные симптомы, возникающие у лиц, которые принимают статины, не вызваны их приемом.

Кроме того, исследователь добавляет, что данные рандомизированных испытаний должны быть единственным источником информации, которую следует использовать как руководство для практики; они указывают, что статины вызывают миопатию (редко рабдомиолиз), несущественно повышают вероятность развития сахарного диабета и геморрагического инсульта. Чрезмерный риск всех известных побочных эффектов незначителен (например, заболеваемость миопатией составляет около 1 на 10 тыс. в год), и преимущества терапии статинами намного превосходят его

«Несмотря на то что абсолютные риски неблагоприятных эффектов выше у пожилых людей, так же как и сосудистых заболеваний, общий баланс между пользой и риском в значительной мере зависит от пользы для лиц старше 75 лет», – ​заключает Байджент.

В предисловии к статье бакалавр медицинских наук и хирургии, доктор философии Бернард М.Ю. Чен (Bernard M.Y. Cheung) и доктор медицины Карен С.Л. Лэм (Karen S.L. Lam) из больницы королевы Марии, Университета Гонконга, указывают на некоторые ограничения нового метаанализа. Так, для участия в исследованиях пациенты были тщательно отобраны – с меньшим количеством сопутствующих заболеваний, более низкой непереносимостью лекарств и лучшей приверженностью к лечению, чем в общей популяции больных. Кроме того, включенные клинические испытания концентрировались на конечных точках эффективности – ​информация о неблагоприятных событиях, особенно несерьезных, не была полностью зафиксирована и проанализирована, что ограничивало возможности этого метаанализа для понимания рисков побочных эффектов у пожилых лиц, принимающих статины.

Авторы утверждают, что необходимы дополнительные исследования с участием пожилых лиц для пополнения данных о рисках и преимуществах терапии статинами. Тем не менее, они убеждены, что польза статинов для профилактики основных сосудистых событий намного превосходит связанные с ними риски, и проведенный метаанализ подтверждает этот вывод. Подводя итоги, Колин Байджент и коллеги отмечают, что задача для работников здравоохранения и средств массовой информации состоит в том, чтобы донести информацию о рисках и выгодах терапии статинами до пациентов, что позволит им сделать осознанный выбор.

Подготовила Юлия Паламарчук