И.Ю. Головач, д. мед.н., профессор, Клиническая больница«Феофания» Государственного управления делами, г. Киев; Е.Д. Егудина, д. мед.н., профессор, Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины

Системная красная волчанка (СКВ) – ​это комплексное аутоиммунное заболевание с хроническим рецидивирующе-ремиттирующим течением и различными клиническими проявлениями. Тяжесть волчанки варьируется от легкой формы с преимущественным поражением слизистых оболочек и кожи до угрожающих жизни состояний с поражением жизненно важных органов [35]. Клинический профиль СКВ часто достаточно сложен для практикующих врачей, поскольку заболевание может иметь самые разнообразные клинические признаки, быть непредсказуемым, поражая органы с различной степенью вовлеченности, осложняется нарастанием их повреждений и возникновением ряда коморбидных состояний. Диагностику и лечение СКВ традиционно проводят во вторичных и третичных центрах оказания медицинской помощи специалисты, имеющие опыт в ведении пациентов с этим заболеванием. Основная цель – ​как можно более раннее начало инициальной терапии, распознавание и контроль обострений, а также оптимизация медицинской помощи во время клинического течения болезни [1]. Роль первичной медицинской помощи в рутинном ведении пациентов с СКВ находится в стадии становления. Учитывая преимущественный дебют СКВ в молодом возрасте и большую длительность жизни больных, наблюдение за такими пациентами должно быть комплексным, включая профилактические мероприятия и борьбу с сопутствующими состояниями, которые осуществляют в большей мере семейные врачи [8].

Для оптимизации ведения лиц с СКВ Американский колледж ревматологов (ACR) разработал соответствующие руководства, в которых акцентируется внимание на [4]:

  • усовершенствовании роли врачей первичной медицинской помощи в понимании ранних проявлений СКВ для осуществления ранней диагностики;
  • лечении и мониторинге пациентов с легким заболеванием;
  • распознавании ранних признаков обострений для своевременного обращения к ревматологу;
  • контроле активности болезни.

Кроме того, пациентов с высокой или нарастающей активностью заболевания, осложнениями или неблагоприятными последствиями лечения необходимо своевременно направлять к ревматологу, что также должно осуществляться семейным врачом.

В качественном исследовании, проведенном в Соединенном Королевстве, было отмечено отсутствие детальных знаний о СКВ у семейных врачей и необходимость более сплоченной работы участников практического здравоохранения [25]. Многие семейные врачи обеспокоены нехваткой достаточных знаний или опыта для лечения СКВ и, таким образом, склонны переоценивать последствия этого заболевания для своих пациентов. В настоящее время существует необходимость в создании хорошо скоординированной междисциплинарной медицинской бригады, включая узких специалистов и семейного врача, для улучшения постоянной помощи, наблюдения и профилактических мероприятий для лиц с СКВ.

Что вызывает СКВ?

Согласно существующей парадигме, триггером СКВ может быть генетическая предрасположенность пациента при воздействии определенных факторов риска окружающей среды. Эпигенетические модификации опосредуют негативное влияние окружающей среды на иммунологические реакции, в конечном итоге приводя к воспалительным и аутоиммунным отклонениям, характеризующимся выработкой аутоантител и повреждением тканей организма [26, 58]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что повышенный риск развития СКВ связан с воздействием кристаллического диоксида кремния, курением сигарет, использованием оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии, в то время как существует обратная связь с употреблением алкоголя [45]. В основе иммуновоспалительного процесса, вызывающего развитие полиорганной недостаточности, лежат неконтролируемая гиперпродукция органонеспецифических аутоантител к различным антигенам клеточного ядра и отложение иммунных комплексов в сосудистой стенке и органах-мишенях.

Относится ли СКВ к редким заболеваниям?

СКВ долгое время воспринималось как редкое заболевание, но в последних исследованиях это положение оспаривается [49]. Существует общемировая тенденция к увеличению как распространенности, так и заболеваемости СКВ [38]. В течение предыдущих десятилетий отмечается увеличение числа новых случаев почти в три раза, что, вероятно, связано с лучшим распознаванием более легких форм болезни [38]. СКВ чаще встречается в городах по сравнению с сельскими районами, и есть косвенные доказательства того, что на эту разницу могут влиять факторы образа жизни и окружающей среды [18]. Ввиду значительных различий между регионами, этническими группами и расами, для семейных врачей очень важно быть информированными об эпидемиологии и бремени СКВ в интересующей их популяции. СКВ чаще развивается у женщин, пик заболеваемости приходится на возраст от 15 до 40 лет, распространенность составляет от 5 до 250 случаев на 100 тыс. населения.

Влияет ли этническая принадлежность на заболеваемость СКВ?

Многочисленные исследования сообщают о повышении частоты СКВ у небелых людей (распространенность от 5 до 9 раз больше по сравнению с белыми), а именно в таких этнических группах, как африканцы и жители Юго-Восточной Азии [31]. Кроме того, латиноамериканцы имеют тенденцию к более тяжелому заболеванию и высокой активности болезни, необратимым повреждениям органов, а также большее количество коморбидностей (повышенный риск сердечно-сосудистых событий) [60].

Гендерные различия: встречается ли СКВ у мужчин?

Недавний обзор F. Rees et al. подтверждает, что среди женщин заболеваемость гораздо выше, чем среди мужчин [50]. В среднем соотношение частоты СКВ у женщин и мужчин составляет 10‑15:1 у взрослых и 3‑5:1 у детей [11]. Примечательно, что время начала СКВ, клинические проявления, коморбидность и течение заболевания значительно различаются у пациентов мужского и женского пола. Мужчины имеют более внезапное начало и более тяжелые проявления болезни из-за нефрита и серозита [47]; при этом отмечается рост заболеваемости СКВ именно у мужчин [18].

СКВ характерно для молодой популяции или может дебютировать в любом возрасте?

СКВ может развиться в любом возрасте и имеет тенденцию дебютировать позже у мужчин (с 5-го по 7-е десятилетие жизни), чем у женщин (с 3-го по 5-е десятилетие) [47, 50]. Во многих исследованиях средний возраст начала СКВ составляет 35‑45 лет. Данные статистики первичной медицинской помощи Великобритании показали, что средний возраст диагностики СКВ составляет приблизительно 49 лет у мужчин и 48 лет у женщин. Соответственно, семейные врачи должны подозревать СКВ не только у женщин юношеского и молодого возраста, но и сохранять настороженность в плане возможного развития СКВ у пациентов в 50 или 60 лет [44]. Детская волчанка составляет 10‑20% всех случаев СКВ, и по сравнению со взрослыми дети имеют более значимое поражение почек и нервной системы [32].

Когда необходимо заподозрить СКВ на этапе первичной медицинской помощи?

При СКВ в патологический процесс может вовлекаться любой орган или система. Следующие сведения могут быть полезны для понимания эволюции болезни.

Во-первых, не все проявления возникают одновременно, и иногда между ними существует временной интервал в несколько месяцев или даже лет. Темп прогрессирования волчанки может значительно варьировать. У большинства пациентов наиболее ранними жалобами являются общие конституциональные симптомы (особенно усталость), поражение слизистых оболочек, кожи (в том числе фотосенсибилизация) и скелетно-мышечной системы [27]. Следует отметить, что для СКВ не существует какого-либо конкретного сочетания клинических проявлений, однако необходимо помнить, что СКВ – ​это, прежде всего, комбинация симптомов! Одновременное поражение опорно-двигательного аппарата (артралгии/артрит), изменения кожи и усталость могут быть дебютом волчанки, поэтому всех пациентов с подобным симптомокомплексом необходимо тестировать на возможную СКВ [27]. Кроме того, достаточно часто нефрит бывает начальным проявлением волчанки, что еще раз подчеркивает роль семейных врачей в выявлении ранних признаков поражения почек с помощью простых и недорогих анализов (например, мочи).

На старте болезни наиболее распространенными симптомами являются конституциональные: усталость, повышенная утомляемость, потеря веса и лихорадка без очаговой инфекции, встречающиеся у 90% пациентов [35]. Другие частые симптомы включают артралгию и миалгию, которые отмечаются у 95% лиц с СКВ [65]. Менее распространенные проявления: типичная сыпь в форме «бабочки» (31%), фотосенсибилизация (23%), плевритическая боль в груди (16%), феномен Рейно (16%) и язвы в полости рта (12,5%) [1]. В таблице 1 перечислены возможные заболевания и диагностические подходы при дифференциальной диагностике [39].

Какова начальная тактика при подозрении на СКВ?

При появлении подозрений в пользу диагноза СКВ первоначальная оценка должна включать исследование антиядерных антител в крови (ANA). Это высокочувствительный тест с положительными результатами примерно у 94% лиц с СКВ [46]; диагноз СКВ маловероятен у пациентов с отрицательными результатами. Тем не менее, тест также имеет низкую специфичность и может быть положительным у здоровых лиц (2‑5%). Если результаты исследования показывают титр 1:80 или выше, следует проводить более конкретные и специфические тесты: измерения уровней антител к двухцепочной ДНК (anti-dsDNA), Smith-антигену (anti-Sm), рибонуклеопротеину (anti-RNP – ​антитела к белковым компонентам малого ядерного нуклеотида – ​U‑1-РНК), кардиолипину, β2-гликопротеину и волчаночный антикоагулянт. Повышенные уровни одного или нескольких из этих биомаркеров увеличивают вероятность СКВ, точно так же, как и низкие уровни комплементов C3 и C4. Другие тесты, которые должны быть выполнены при начальной оценке, включают общие анализы крови (ОАК) и мочи (ОАМ), комплексный биохимический анализ крови, прямой тест Кумбса. Скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка полезны для количественной оценки активности болезни. На рисунке представлен алгоритм диагностики СКВ семейным врачом в условиях первичной медицинской помощи [4].

Когда направлять пациента к ревматологу с диагнозом «возможная СКВ»?

Если анамнез и физическое обследование не наводят на размышления о клинически явном заболевании, и лабораторное исследование показывает только изолированный, низкий титр положительного АNА, пациент может наблюдаться у семейного врача с обязательным получением информации о настораживающих признаках и симптомах. В настоящее время больные, требующие последующего наблюдения специалиста, включают лиц с семейным анамнезом СКВ или этническую группу повышенного риска [31]. Сосуществование положительного АNА и одного или нескольких других возможных симптомов СКВ – ​наиболее частая причина направления пациента к ревматологу на консультацию для исключения СКВ [6]. В реальной практике СКВ следует подозревать у любого пациента с необъяснимыми проявлениями с участием двух или более систем (например, поражение кожи и суставной синдром, или изменения в ОАМ и суставной синдром, или сочетание суставного и анемического синдромов без установления явной причины) [48].

Каковы диагностические шаги у пациентов с предполагаемой СКВ? Какие серологические маркеры необходимо исследовать на уровне первичной медицинской помощи?

СКВ – ​это заболевание с большим количеством обнаруживаемых антител (более 100), однако наиболее часто в качестве скринингового теста используются антинуклеарные антитела (ANA) из-за их высокой чувствительности [57]. Соответственно, ANA при титре 1:80 (посредством непрямой иммунофлюоресценции) был введен в качестве критерия включения для новых разрабатываемых критериев классификации СКВ [37]. Тем не менее, 27% экспертов международной организации волчанки говорят о диагностике СКВ даже при отсутствии положительного АNА [52].

Было показано, что ANA часто предшествуют клиническому началу волчанки и могут быть полезными на этапах первичной помощи для раннего распознавания заболевания. Однако основным недостатком ANA является низкая диагностическая специфичность, поскольку положительный тест можно обнаружить при многих других аутоиммунных заболеваниях (аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунные заболевания печени и миастения), а также у здоровых людей (до 5%), особенно в низких титрах [48]. На практике ANA следует назначать только в случаях, когда у взрослых или детей есть признаки и/или симптомы, указывающие на СКВ. Ограничивая тестирование ANA, врачи общей практики могут избежать ненужных направлений, уменьшить медицинские расходы и беспокойство для пациента и его семьи. Если ANA отрицательный, его можно повторить, когда появляются новые или ухудшающиеся признаки и симптомы, указывающие на диагноз СКВ [22]. Другие специфические аутоантитела для подтверждения диагноза СКВ, – anti-dsДНК, которые можно использовать как для диагностики, так и для оценки активности заболевания, а anti-Sm антитела являются высокоспецифичными для СКВ.

Какие критерии использовать для диагностики СКВ?

Диагностика СКВ все еще основывается на клинической проницательности опытных ревматологов, поскольку до сих пор никакие диагностические критерии не валидизированы. Классификационные критерии ACR (1997) и Международного содружества клиник системной красной волчанки (SLICC, 2012) отражают вышеописанную картину многогранной болезни, и, хотя они были созданы для эпидемиологических исследований, часто используются в клинической практике для поддержки первоначальных диагностических представлений [46, 57]. Для первичной медицинской помощи важно то, что критерии SLICC (2012) показывают общую более высокую чувствительность по сравнению с таковыми ACR (1997), особенно в начале заболевания (то есть первые пять лет: 89,3 и 76,0% соответственно) [30]. Примечательно, что примерно в 22% случаев клинический диагноз СКВ предшествовал определению диагноза на основе ACR как минимум на год. Эти данные свидетельствуют о том, что на уровне популяции не все индивидуумы, у которых эксперт-ревматолог диагностировал СКВ, соответствуют критериям классификации [18].

С этой целью руководящий комитет, назначенный совместно Европейской антиревматической лигой (EULAR) и ACR, работает над новой классификацией СКВ, разрабатывая систему взвешенных оценок, которая, возможно, будет полезна для ранних стадий заболевания. Тем не менее, практическое сообщение для семейного врача состоит в том, что классификационные критерии служат напоминанием и руководством для рассмотрения диагноза СКВ и направления специфических случаев к узким специалистам для дальнейшей оценки.

Диагностика СКВ начинается с высокого индекса подозрений. ACR предлагает 11 диагностических критериев для волчанки, и если пациент имеет по крайней мере четыре, заболевание может быть диагностировано со специфичностью 95% и чувствительностью 85% [4].

В системе SLICC пациент должен соответствовать как минимум четырем критериям, включая по меньшей мере один клинический и один иммунологический, или у больного после биопсии подтверждено наличие волчаночного нефрита и повышенный уровень ANA или anti-dsДНК. Критерии SLICC, не подтвержденные ACR, имеют более высокую чувствительность (97%), но более низкую специфичность (84%) по сравнению с таковыми ACR [46]. Поскольку критерии SLICC не были протестированы с целью диагностики, то именно предложенные ACR продолжают оставаться ведущим диагностическим стандартом. В таблице 2 приведено сравнение критериев ACR и SLICC [4, 46].

Какие заболевания могут имитировать или мимикрировать под СКВ?

Дифференциальный диагноз важен в диагностике волчанки, поскольку многие другие аутоиммунные заболевания имеют клиническое сходство (включая положительные анализы ANA). Среди них аутоиммунный гепатит, дерматомиозит, воспалительные миопатии, ювенильный идиопатический артрит, первичный билиарный цирроз, ревматоидный артрит, синдром Шегрена и системный склероз [9]. Мимикрировать под СКВ могут инфекции (особенно парвовирус), новообразования. Вследствие приема некоторых лекарственных средств (гидралазин, прокаинамид, ингибиторы изониазида, миноциклина, дилтиазема и фактора некроза опухоли [ФНО]) пациенты могут иметь клинические и лабораторные особенности, напоминающие СКВ, – ​лекарственную волчанку [9]. Также существует ряд перекрестных синдромов, которые сочетают характеристики СКВ с признаками других заболеваний, включая ревматоидный артрит, полимиозит/дерматомиозит, системный склероз и синдром Шегрена [29]. Кроме того, термин «смешанное заболевание соединительной ткани» используется для определения комбинации клинических проявлений СКВ, системного склероза и полимиозита/дерматомиозита в присутствии антител против U1-RNP. Основными симптомами этой болезни являются полиартрит, отек рук, феномен Рейно, склеродактилия, миозит и гипомобильность пищевода, а прицельные исследования продемонстрировали низкую частоту развития другого определенного заболевания соединительной ткани [17].

Каковы основные клинические проявления СКВ и их менеджмент?

Для СКВ характерны множественные клинические манифестации с вовлечением в патологический процесс нескольких систем и органов, что значительно осложняет раннюю верификацию заболевания. Усталость и артралгия присутствуют почти у всех пациентов с СКВ, тогда как поражение почек проявляется приблизительно в 50% случаев [44]. Предикторами прогрессирования болезни являются пожилой возраст при начальной диагностике и негроидная раса.

Менеджмент пациента с СКВ зависит от поражения той или иной системы органов. Все лица с СКВ должны посещать школы здоровья больных СКВ, получать информацию о течении и прогрессировании заболевания, психологическое консультирование и поддержку. Лечение следует дифференцировать в зависимости от преимущественного поражения органов.

Основой и краеугольным камнем лечения СКВ является гидроксихлорохин, который, как доказано, уменьшает количество обострений заболевания и выраженность других клинических симптомов [51]. Низкие дозы глюкокортикоидов (ГК) также могут быть использованы для лечения большинства проявлений.

Костно-мышечная система

Поражение костно-мышечной системы присутствует у 95% пациентов с СКВ и проявляется артралгиями, миалгиями или неэрозивным воспалительным артритом [65]. Артрит обычно носит симметричный характер, является полиартикулярным, с преимущественным поражением мелких суставов кистей. Противомалярийные препараты и низкие дозы ГК – ​лекарственные средства первой линии, используемые для терапии артрита [40]. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) можно применять в качестве дополнения для контроля боли в суставах.

Поражение кожи

Поражение кожи при СКВ характеризуется значительной гетерогенностью клинических проявлений, что усложняет создание единой классификации, объединяющей все возможные дерматологические симптомы заболевания. Поражение кожи встречается у 70‑80% пациентов с СКВ; скуловые высыпания обнаруживаются примерно в 30% случаев. Острая и подострая кожная красная волчанка может иметь локализацию в любой части тела, но чаще всего возникает на участках, подверженных воздействию солнца. Кожные проявления включают эритему лица в виде «бабочки», дискоидные элементы, подострую красную волчанку, которая проявляется развитием папуло-сквамозных или кольцевидных эритематозных высыпаний, алопецию, люпус-панникулит, диффузную пальмарную эритему, сетчатое ливедо, геморрагии и др. Фотосенсибилизация отмечается в 45‑70% случаев и у половины больных приводит к обострению болезни. Пациенты с СКВ должны использовать солнцезащитные кремы с фактором защиты от солнца (SPF) не ниже 15 [40]. Поражение слизистой оболочки, выпадение волос и феномен Рейно также являются частыми клиническими проявлениями. Противомалярийные средства и ГК в низких дозах – препараты выбора.

Поражение почек

Висцеральный орган, наиболее часто вовлеченный в патологический процесс при СКВ, – ​это почки. Хотя почти все пациенты с СКВ имеют депозиты иммуноглобулинов в клубочках, всего в половине случаев развивается клиническое заболевание почек (волчаночный нефрит, люпус-нефрит) [15]. Скрининговые исследования для выявления нефрита – ​анализ мочи и определение уровня креатинина в сыворотке крови – ​следует делать с интервалом 3‑6 месяцев. Когда пациент с СКВ имеет клинические или лабораторные отклонения, предполагающие нефрит, 24-часовая протеинурия или соотношение белок/креатинин мочи дают возможность оценить необходимость в проведении нефробиопсии. Биопсию почек следует выполнять у всех пациентов с повышенным содержанием креатинина в сыворотке без альтернативной на то причины или при протеинурии >1 г/сут с/без мочевого осадка, либо если протеинурия составляет >0,5 г/сут с мочевым осадком (клеточные скопления, гематурия >5 эритроцитов в поле зрения) [24].

Сочетанное применение ГК и иммунодепрессантов более эффективно, чем изолированное лечение ГК [24]. Стандартная терапия включает микофенолата мофетил или циклофосфамид в сочетании с ГК.

Поражение нервной системы

Вовлечение нервной системы встречается примерно у 12‑23% лиц с СКВ [35]. Нейропсихиатрические проявления СКВ включают головные боли, судороги, цереброваскулярные проявления, психозы, нейропатии и двигательные расстройства. Магнитно-резонансную томографию головного мозга следует назначать всем пациентам с головной болью или судорогами для исключения нейропсихиатрической волчанки (люпус-энцефалита) [43]. Преимущественная терапевтическая стратегия предполагает назначение ГК и циклофосфамида.

Поражение глаз

Офтальмологические проявления также распространены при СКВ. Сухой кератоконъюнктивит встречается у 25% пациентов [56]; передний увеит, кератит и эписклерит – ​реже. Больным СКВ, у которых возникают жалобы на боль в глазах и нарушения зрения, необходима срочная консультация офтальмолога [56].

Кроветворная система

Гематологические проявления, связанные с СКВ, включают лейкопению, лимфопению, гемолитическую анемию и тромбоцитопению. Пациенты с тяжелой лейкопенией имеют повышенный риск инфицирования, а таковые с анемией могут нуждаться в терапии эритропоэтинами и заместительных гемотрансфузиях.

Сердечно-сосудистая система

Наиболее частые проявления СКВ со стороны сердечно-сосудистой системы – ​экссудативный перикардит (у 50% пациентов) в рамках полисерозита. Кроме того, довольно часто можно наблюдать поражение митрального, аортального или трикуспидального клапанов с формированием их недостаточности и асептический эндокардит (Либмана – Сакса) [48]. Также отмечен повышенный риск развития на фоне СКВ такого коморбидного состояния, как атеросклероз. В популяции женщин с СКВ наблюдается более ранняя манифестация сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Так, в когорте фрамингемского исследования сердца риск развития инфаркта миокарда у женщин в возрасте 35‑44 года, у которых была СКВ, значительно превышал таковой в группе того же возраста без СКВ [66]. Повышенный риск раннего и прогрессирующего атеросклероза у таких пациентов предполагает, что есть множество СКВ-ассоциированных факторов, таких как почечная недостаточность, цитокины, медиаторы воспаления, антифосфолипидные антитела, окисленный липопротеин низкой плотности и неблагоприятные эффекты лечения, которые вызывают ранние ССЗ и осложнения [55]. Кроме того, СКВ в свою очередь является независимым фактором риска развития атеросклероза согласно данным Американской ассоциации кардиологов (AHA) [4].

Дыхательная система

Клинически поражение легких при СКВ может варьироваться от незначительной плевритической боли при серозите до угрожающих жизни осложнений, таких как альвеолярное кровотечение [34]. Плеврит встречается у 17‑60% пациентов с СКВ [34]. Лечение основывается на типе и степени тяжести поражения легких и может включать ГК, иммунодепрессанты и плазмоферез [10].

Репродуктивная система

Беременные женщины с СКВ имеют повышенный риск самопроизвольных абортов, мертворождений и задержку внутриутробного развития плода. Беременность может также увеличивать активность заболевания и вызывать обострения. Хотя для женщин с СКВ доступно большинство методов контрацепции, пациенткам с антифосфолипидным синдромом использование эстрогенсодержащих контрацептивов противопоказано из-за повышенного риска тромбозов [14]. Женщины с рецидивирующими прерываниями беременности должны пройти обследование на наличие антифосфолипидного синдрома.

Каковы наиболее тяжелые формы СКВ?

Волчаночный нефрит представляет собой одно из самых серьезных осложнений СКВ, с учетом повышенной заболеваемости, развития терминальной почечной недостаточности и высокого уровня смертности [2]. Именно поэтому раннее подозрение и выявление заболевания на уровне первичной медицинской помощи имеет первостепенное значение. Нейропсихиатрическая волчанка также является тяжелым и жизнеугрожающим фенотипом СКВ [18]. Она охватывает широкий спектр неврологических и психиатрических проявлений различной степени тяжести, таких как судороги, когнитивная дисфункция, психоз и депрессия [62].

Каковы основные проблемы/вопросы пациентов с СКВ?

Основные страхи лиц с СКВ связаны с потенциальным ухудшением основного заболевания, вероятной зависимостью от других, невозможностью заботиться о своих детях и риском передачи СКВ потомкам [16]. Несоблюдение рекомендуемой терапии чаще встречается на первых этапах из-за трудностей, с которыми сталкиваются пациенты при принятии хронического заболевания, требующего пожизненного сложного лечения [16]. Стоит отметить, что из 10 основных проблем, предъявленных пациентами, только две были общими с 10 названными врачами, и наоборот: большинство из того, что врачи оценили выше, пациенты охарактеризовали ниже, что свидетельствует о недостаточной коммуникации [19]. В этом контексте семейный врач может помочь облегчить беспокойство пациентов и улучшить их приверженность терапии.

Беременность и СКВ: что делать?

Поскольку СКВ часто диагностируется в детородном возрасте, вопросы репродуктивного здоровья имеют отношение к повседневной практике семейного врача. Несмотря на то что фертильность в целом сохраняется, и частота живорождений колеблется в пределах 85‑90%, беременность среди женщин с СКВ все еще имеет высокий уровень риска [36]. В частности, существует значительный риск возникновения обострения заболеваний и осложнений, связанных с беременностью, таких как преэклампсия и эклампсия [36]. Есть также повышенный риск преждевременных родов, задержки внутриутробного развития плода и волчанки новорожденных [63]. С этой целью EULAR выпустил конкретные рекомендации по стратификации риска и ведению беременности у женщин с СКВ [3]. В этом контексте семейные врачи могут играть важную роль, особенно на этапе до зачатия, оценивая воздействия любых потенциально вредных лекарств.

СКВ и мультиморбидность: на что обратить внимание семейному врачу?

СКВ часто отягощена различными коморбидными состояниями (ССЗ, метаболический синдром, злокачественные новообразования, инфекции и остеопороз) [20]. Сопутствующие заболевания оказывают негативное влияние на качество жизни, трудоспособность и выживаемость лиц с СКВ, приводя к неэффективности патогенетического лечения, увеличению числа госпитализаций и затрат здравоохранения для таких пациентов [64]. У мужчин с СКВ чаще встречаются ССЗ/инсульт и рак. Причем, как уже упоминалось, СКВ считается независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца. У пациентов женского пола наблюдается более высокий уровень частоты инфекций и остеопороза. Примечательно, что больные более молодых возрастных групп подвергаются наибольшему риску возникновения сопутствующих заболеваний по сравнению со здоровыми людьми [50]. Коморбидные патологии могут со временем меняться в зависимости от возраста пациента и использования лекарств, поэтому их наличие, тяжесть и влияние на основное заболевание следует оценивать регулярно, что требует высокой настороженности и осведомленности семейного врача.

Недавний метаанализ выявил как минимум двукратный повышенный риск ССЗ у лиц с СКВ, причем у пожилых пациентов наиболее высокий абсолютный риск, а у молодых женщин – ​относительный по сравнению с общей популяцией [53]. Артериальная гипертензия (АГ) распространена до 75% в различных когортах СКВ [20]. Частота дислипидемии колеблется от 36% при постановке диагноза до 60% спустя три года [59]. Распространенность сахарного диабета (СД) составляет от 2,7 до 7% и увеличивается после постановки диагноза, достигая 14% [20]. Ожирение (определяемое как индекс массы тела [ИМТ] >30 кг/м2) присутствует примерно у трети пациентов с СКВ [33]. Исходя из перечисленного выше, семейный врач должен проводить регулярный скрининг больных СКВ и объяснять им необходимость модификации образа жизни для уменьшения традиционных сердечно-сосудистых факторов риска, таких как курение и ожирение, проводить обследования для своевременной диагностики СД, АГ и дислипидемии и оптимизации риска в соответствии с национальными руководящими принципами. Мониторинг артериального давления и лечение АГ до целевых показателей аналогичны таковым для пациентов с различной сопутствующей патологией. Лица с СКВ и высоким 10-летним риском сердечно-сосудистых осложнений должны получать статины на долговременной основе [41]. Кроме того, следует отметить, что у больных СКВ частота атопического дерматита и астмы почти в два раза выше по сравнению с таковыми без СКВ [28]. В популяционном когортном исследовании общий уровень заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких был в 1,7 раза выше у пациентов с СКВ, чем в контрольной группе [54].

Инфекции также являются актуальной проблемой для пациентов с СКВ. По оценкам, 34‑52% госпитализаций при СКВ связаны с инфекционными осложнениями, возникшими на фоне заболевания, включая пневмонию и оппортунистические инфекции (пневмоцистную пневмонию, опоясывающий лишай, цитомегаловирус) [42].

Наконец, суммарный коэффициент риска для всех типов злокачественных патологий у больных СКВ был оценен в 1,28 [21]. Это связывают с патогенетическими построениями основного ревматического заболевания, включая воспалительный процесс, иммунологические нарушения и внешние воздействия, такие как курение и вирусные инфекции. В частности, СКВ ассоциирована с повышенным риском неходжкинской лимфомы, лимфомы Ходжкина и множественной миеломы [5].

Есть ли необходимость и возможность иммунизировать пациентов с СКВ?

Противопневмококковая и антигриппозная иммунизация рекомендуется больным СКВ [7, 13]. Живые противовирусные вакцины противопоказаны при приеме иммунодепрессантов, включая преднизолон в дозе >20 мг/сут, однако живые ослабленные вакцины разрешены при наличии жизненных показаний к назначению. Как правило, вакцинацию следует проводить во время неактивной, контролируемой СКВ. Пациентам в возрасте до 40 лет с СКВ показана иммунизация, направленная на herpes zoster. Более того, имеются данные, свидетельствующие о том, что вакцины против вируса папилломы человека (ВПЧ) безопасны и необходимы пациенткам с СКВ, учитывая увеличение заболеваемости аномалиями шейки матки из-за ВПЧ в популяции таких больных [23].

Каковы основные принципы ведения и наблюдения пациентов с СКВ?

Все пациенты с СКВ должны получать постоянное обновление знаний, информацию о заболевании, консультации и поддержку. Врачи первичного медико-санитарного звена могут контролировать больных с легким течением СКВ, которые не затрагивают жизненно важных органов. Пациентов с высокой активностью заболевания, осложнениями или неблагоприятными последствиями лечения следует направлять к ревматологу. Семейные врачи могут также контролировать активность патологии и терапию у лиц с умеренной и тяжелой СКВ.

Измерение уровня anti-dsДНК, комплементов и креатинина, развернутый ОАК и ОАМ следует выполнять каждые 3‑6 месяцев для мониторинга активности заболевания. У пациентов, получающих гидроксихлорохин, необходимо проводить ежегодные обследования глазного дна. У больных, получающих ГК, важно четко подсчитывать суммарную дозу (месячную и годовую) препарата, регулярно выполнять скрининг на дислипидемию, СД, остеопороз и гастропатию. Для пациентов, которые получают длительную иммуносупрессивную терапию, следует рассмотреть возможность иммунизации 13-валентной пневмококковой конъюгатной вакциной (Prevnar) с последующей 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакциной (Pneumovax) [12]. Применение живых вакцин противопоказано у больных СКВ, особенно на иммуносупрессивной терапии. Следует отложить вакцинацию как минимум на один месяц до завершения лечения. В таблице 3 приведены данные для мониторинга приема препаратов, используемых при ведении пациентов с СКВ.

Пациенты с СКВ имеют более высокий уровень смертности в результате ССЗ, инфекций, заболевания почек, неходжкинской лимфомы и рака легких [22]. В таблице 4 приведены рекомендации для мониторинга проявлений и осложнений, связанных с СКВ.

Для пациентов с СКВ основополагающим в менеджменте является модель комплексной медицинской помощи с участием семейного врача. В реальных условиях это далеко от идеала, поскольку многие больные СКВ обычно не консультируются с семейным врачом и, что важно, немалая часть клиницистов не чувствует себя уверенно в лечении такого сложного заболевания на их взгляд, как волчанка. Интересно, что семейные врачи считают СКВ более тяжелым состоянием, чем ревматологи (и пациенты) на самом деле: в исследовании семейные врачи диагностировали только 11% случаев СКВ из популяции лиц с достоверной волчанкой [61].

Современные рекомендации по ведению больных СКВ, особенно с неактивным заболеванием, предлагают совместный менеджмент врача-ревматолога и семейного врача. В связи с тем, что пациенты, в частности с СКВ, чаще консультируются с семейным врачом с соответствующими клиническими признаками, в течение 5-летнего периода до постановки диагноза появляется возможность уменьшить задержку диагностики на этапе первичной медицинской помощи.

Кроме того, из-за полиорганной природы патологии больным часто приходится сталкиваться с раздробленной системой здравоохранения, поскольку они нуждаются в еще большем количестве консультаций узких специалистов, особенно в случае серьезных, мультисистемных и коморбидных проявлений, что значительно усложняет комплаенс пациента и врача и приверженность к терапии. Междисциплинарная специализированная помощь при лечении СКВ может быть улучшена и объединена только семейным врачом.

Литература

Aljohani R., Gladman D.D., Su J., Urowitz M.B. Comparison of systemic lupus erythematosus (SLE) patients managed early after diagnosis in specialty versus community care clinics // Clin Rheumatol. – 2017. – 36. – Р. 1773‑1778.

Almaani S., Meara A., Rovin B.H. Update on lupus nephrits // Clin J Am Soc Nephrol. – 2017. – 12. – Р. 825‑835.

Andreoli L., Bertsias G.K., Agmon-Levin N., Brown S., Cervera R., Costedoat-Chalumeau N. et al. EULAR recommendations for women’s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome // Ann Rheum Dis. – 2017. – 76. – Р. 476‑485.

American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Systemic Lupus Erythematosus Guidelines. Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults // Arthritis Rheum. – 1999. – 42 (9). – Р. 1785‑1796.

Azrielant S., Tiosano S., Watad A., Mahroum N., Whitby A., Comaneshter D. et al. Correlation between systemic lupus erythematosus and malignancies: a cross-sectional population-based study // Immunol Res. – 2017. – 65. – Р. 464‑469.

Bertsias G.K., Pamfil C., Fanouriakis A., Boumpas D.T. Diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus: has the time come? // Nat Rev Rheumatol // 2013. – 9. – Р. 687‑694.

Bragazzi N.L., Watad A., Sharif K., Adawi M., Aljadeff G., Amital H. et al. Advances in our understanding of immunization and vaccines for patients with systemic lupus erythematosus // Expert Rev Clin Immunol. – 2017. – 13. – Р. 939‑949.

Burgos P.I., Alarcón G.S. Preventive health services for systemic lupus erythematosus patients: whose job is it? // Arthritis Res Ther. – 2010. – 12 (3). – Р. 124.

Calixto O.J, Franco J.S., Anaya J.M. Lupus mimickers // Autoimmu Rev. – 2014. – 13. – Р. 865‑872; doi: 10.1016/j.autrev.2014.05.002.

Carmier D., Marchand-Adam S., Diot P., Diot E. Respiratory involvement in systemic lupus erythematosus // Rev Mal Respir. – 2010. – 27 (8). – e66-e78.

Cattalini M., Soliani M., Caparello M.C., Cimaz R. Sex differences in pediatric rheumatology // Clin Rev Allergy Immunol. – 2017; doi: 10.1007/s12016‑017‑8642‑3.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. – 2012. – 61 (40). – Р. 816‑819.

Chang C.C., Chang Y.S., Chen W.S., Chen Y.H., Chen J.H. Effects of annual influenza vaccination on morbidity and mortality in patients with Systemic Lupus Erythematosus: a Nationwide Cohort Study // Sci Rep. – 2016. – 6. – Р. 37817.

Culwell K.R., Curtis K.M., del Carmen Cravioto M. Safety of contraceptive method use among women with systemic lupus erythematosus: a systematic review // Obstet Gynecol. – 2009. – 114 (2 pt 1). – Р. 341‑353.

Drakoulogkona O., Barbulescu A.L., Rica I., Musetescu A.E., Ciurea P.L. The outcome of patients with lupus nephritis and the impact of cardiovascular risk factors // Curr Health Sci J. – 2011. – 37(2). – Р. 70‑74.

Farinha F., Freitas F., Agueda A., Cunha I., Barcelos A. Concerns of patients with systemic lupus erythematosus and adherence to therapy – ​a qualitative study // Patient Prefer Adher. – 2017. – 11. – Р. 1213‑1219.

Ferucci E.D., Johnston J.M., Gordon C., Helmick C.G., Lim S.S. Prevalence of mixed connective tissue disease in a population-based registry of American Indian/Alaska Native People in 2007 // Arthritis Care Res. – 2017. – 69. – Р. 1271‑1275.

Gergianaki I., Fanouriakis A., Repa A., Tzanakakis M., Adamichou C., Pompieri A. et al. Epidemiology and burden of systemic lupus erythematosus in a Southern European population: data from the community-based lupus registry of Crete, Greece // Ann Rheum Dis. – 2017. – 76. – Р. 1992‑2000; doi: 10.1136/annrheumdis‑2017‑211206

Golder V., Ooi J.J.Y., Antony A.S., Ko T., Morton S., Kandane-Rathnayake R. et al. Discordance of patient and physician health status concerns in systemic lupus erythematosus // Lupus. – 2018. – 27. – Р. 501‑506.

Gonzalez L.A., Alarcon G.S. The evolving concept of SLE comorbidities // Expert Rev Clin Immunol. – 2017. – 13. – Р. 753‑768.

Goobie G.C., Bernatsky S., Ramsey-Goldman R., Clarke A.E. Malignancies in systemic lupus erythematosus: a 2015 update // Curr Opin Rheumatol. – 2015. – 27. – Р. 454‑460.

Gordon C., Amissah-Arthur M.B., Gayed M., Brown S., Bruce I.N., D’Cruz D. et al. The British Society for Rheumatology guideline for the management of systemic lupus erythematosus in adults // Rheumatology. – 2018. – 57. – e1‑45.

Grein I.H., Groot N., Lacerda M.I., Wulffraat N., Pileggi G. HPV infection and vaccination in Systemic Lupus Erythematosus patients: what we really should know // Pediatr Rheumatol Online J. – 2016. – 14. – Р. 12.

Hahn B.H., McMahon M.A., Wilkinson A. et al. American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis // Arthritis Care Res (Hoboken). – 2012. – 64 (6). – Р. 797‑808.

Hale E.D., Treharne G.J., Lyons A.C. et al. «Joining the dots» for patients with systemic lupus erythematosus: personal perspectives of health care from a qualitative study // Ann Rheum Dis. – 2006. – 65 (5). – Р. 585‑589.

Hedrich C.M. Epigenetics in SLE // Curr Rheumatol Rep. – 2017. – 19. – Р. 58.

Heinlen L.D., McClain M.T., Merrill J., Akbarali Y.W., Edgerton C.C., Harley J.B. et al. Clinical criteria for systemic lupus erythematosus precede diagnosis, and associated autoantibodies are present before clinical symptoms // Arthritis Rheum. – 2007. – 56. – Р. 2344‑2351.

Hsiao Y.P., Tsai J.D., Muo C.H., Tsai C.H., Sung F.C., Liao Y.T. et al. Atopic diseases and systemic lupus erythematosus: an epidemiological study of the risks and correlations // Int J Environ Res Public Health. – 2014. – 11. – Р. 8112‑8122.

Iaccarino L., Gatto M., Bettio S., Caso F., Rampudda M., Zen M. et al. Overlap connective tissue disease syndromes // Autoimmu Rev. – 2013. – 12. – Р. 363‑373.

Ines L., Silva C., Galindo M., Lopez-Longo F.J., Terroso G., Romao V.C. et al. Classification of systemic lupus erythematosus: systemic lupus international collaborating clinics versus American College of rheumatology criteria. A comparative study of 2,055 patients from a real-life, International systemic lupus erythematosus cohort // Arthritis Care Res. – 2015. – 67. – Р. 1180‑1185.

Izmirly P.M., Wan I., Sahl S., Buyon J.P., Belmont H.M., Salmon J.E. et al. The incidence and prevalence of systemic lupus erythematosus in New York County (Manhattan), New York: the manhattan lupus surveillance program // Arthritis Rheum. – 2017. – 69. – Р. 2006‑2017.

Kamphuis S., Silverman E.D. Prevalence and burden of pediatric-onset systemic lupus erythematosus // Nat Rev Rheumatol. – 2010. – 6. – Р. 538‑546.

Katz P., Gregorich S., Yazdany J., Trupin L., Julian L., Yelin E. et al. Obesity and its measurement in a community-based sample of women with systemic lupus erythematosus // Arthritis Care Res. – 2011. – 63. – Р. 261‑268.

Keane M.P., Lynch J.P. III. Pleuropulmonary manifestations of systemic lupus erythematosus // Thorax. – 2000. – 55 (2). – Р. 159‑166.

Lam N.C., Ghetu M.V., Bieniek M.L. Systemic lupus erythematosus: primary care approach to diagnosis and management // Am Family Physician. – 2016. – 94. – Р. 284‑294.

Lateef A., Petri M. Systemic lupus erythematosus and pregnancy // Rheum Dis Clin North Am. – 2017. – 43. – Р. 215‑226.

Leuchten N., Hoyer A., Brinks R., Schoels M., Schneider M., Smolen J. et al. Performance of antinuclear antibodies for classifying systemic lupus erythematosus: a systematic literature review and meta-regression of diagnostic data // Arthritis Care Res. – 2018. – 70. – 428‑438; doi: 10.1002/acr.23292.

Lewis M.J., Jawad A.S. The effect of ethnicity and genetic ancestry on the epidemiology, clinical features and outcome of systemic lupus erythematosus // Rheumatology. – 2017. – 56 (suppl 1). – i67‑77.

Longo D.L., Fauci A.S., Kasper D.L., Hauser S.L., Jameson J.L., Loscalzo J. eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. – NY: McGraw-Hill, 2012.

Madhok R., Wu O. Systemic lupus erythematosus // BMJ Clin Evid. – 2009. – 1123.

Muangchan C., van Vollenhoven R.F., Bernatsky S.R. et al. Treatment algorithms in systemic lupus erythematosus // Arthritis Care Res (Hoboken). – 2015. – 67 (9). – Р. 1237‑1245.

Murray S.G., Schmajuk G., Trupin L., Gensler L., Katz P., Yelin E.H. et al. National lupus hospitalization trends reveal rising rates of herpes zoster and declines in pneumocystis pneumonia // PLoS ONE. – 2016. – 11. – e0144918.

Muscal E., Brey R.L. Neurologic manifestations of systemic lupus erythematosus in children and adults // Neurol Clin. – 2010. – 28 (1). – Р. 61‑73.

Nightingale A.L., Davidson J.E., Molta C.T., Kan H.J., McHugh N.J. Presentation of SLE in UK primary care using the Clinical Practice Research Datalink // Lupus Sci Med. – 2017. – 4. – e000172.

Parks C.G., de Souza Espindola Santos A., Barbhaiya M., Costenbader K.H. Understanding the role of environmental factors in the development of systemic lupus erythematosus // Best Pract Res Clin Rheumatol. – 2017. – 31. – Р. 306‑320.

Petri M. Orbai A.M., Alarcón G.S. et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus // Arthritis Rheum. – 2012. – 64 (8). – Р. 2677‑2686.

Pons-Estel G.J., Ugarte-Gil M.F., Alarcon G.S. Epidemiology of systemic lupus erythematosus // Expert Rev Clin immunology. – 2017. – 13. – Р. 799‑814.

Pramanik B. Diagnosis of systemic lupus erythematosus in an unusual presentation: what a primary care physician should know // Curr Rheumatol Rev. – 2014. – 10. – Р. 81‑86.

Полный список литературы, включающий 66 пунктов, находится в редакции.